本人通过湖南节律生物科技有限公司授权因朔桔（上海）智能科技有限公司（以下简称“因朔桔”）作为投保人，为本人在因朔桔合作的保险公司（以下简称“保险公司”）投保（含续保，续保适用于指定多年期权益卡项目）保险公司的团体保险产品（以下简称“保险”）。

本人已知悉需符合她安心权益健康告知需求。她安心权益卡在首次激活后，显示的有效期为权益卡最长有效期限；首次激活并且经90天（含第90天）等待期后，在权益有效期内，由中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级及以上公立医院的专科医生首次确诊罹患乳腺癌，卵巢癌，宫颈癌或乳腺癌（0-II期）复发为权益人提供相应比例的指定药品直付服务。

本人作为被保险人，已知悉并认可其保险内容、理赔流程及相关责任，根据保险公司保险理赔的要求准备和提交理赔申请材料，并同意将保险赔款支付到因朔桔（上海）智能科技有限公司指定账户以保证该公司直接提供药品供给服务。

本人同意并授权因朔桔基于保险公司及其合作机构提供投保审核、理赔审核等保险服务的需要、第三方依法审计等合理目的，可披露本人的个人信息。本人知晓，因朔桔严格遵守个人信息保护相关法律法规。